สิทธิประโยชน์ › กองทุนประกันสังคม › กรณีทุพพลภาพ

กรณีทุพพลภาพ
 
ด้วยสำนักงานประกันสังคมได้เพิ่มสิทธิประโยชน์ทางการแพทย์ในกรณีทุพพลภาพ ซึ่งมีผลบังคับใช้ตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2554 เป็นต้นมา โดยให้ผู้ประกันตนที่ทุพพลภาพเลือกสถานพยาบาล เพื่อประโยชน์ของการดูแลสุขภาพและฟื้นฟูสมรรถภาพของร่างกายและจิตใจอย่างต่อเนื่อง
 
ทุพพลภาพ หมายความว่า
การสูญเสียอวัยวะหรือสูญเสียสมรรถภาพของอวัยวะหรือของร่างกายหรือสูญเสียภาวะปกติของจิตใจจนไม่สามารถทำงานได้ ทั้งนี้ตามหลักเกณฑ์ที่คณะกรรมการการแพทย์กำหนด
 
หลักเกณฑ์และเงื่อนไข
ผู้ประกันตนจ่ายเงินสมทบครบ 3 เดือน ภายในระยะเวลา 15 เดือน ก่อนเดือนที่สำนักงานประกันสังคมกำหนดให้เป็นผู้ทุพพลภาพ และเจ็บป่วยหรือประสบอันตรายจนถึงขั้นทุพพลภาพ เช่น ป่วยเป็นโรคเบาหวานและมีภาวะแทรกซ้อนทำให้ตาบอดทั้ง 2 ข้าง หรือประสบอันตรายจนถึงขั้นทุพพลภาพและไม่สามารถทำงานได้
 
การเลือกสถานพยาบาลของผู้ทุพพลภาพ
ตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2554 ผู้ทุพพลภาพสามารถเลือกสถานพยาบาลเพื่อรับบริการทางการแพทย์ โดยจะต้องเป็นสถานพยาบาลของรัฐเมื่อผู้ทุพพลภาพมีการย้ายที่อยู่อาศัยสามารถเปลี่ยนสถานพยาบาลได้เดือนละ 1 ครั้ง และจะมีผลตั้งแต่วันที่ 1 ของเดือนถัดไป
 

สิทธิที่ท่านจะได้รับ
   
ค่ารักษาพยาบาล

1. กรณีเข้ารับบริการทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาลของรัฐ สำหรับผู้ทุพพลภาพสามารถเข้าทำการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลที่เลือก หรือสถานพยาบาลของรัฐ ทั้งในกรณีผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอกได้โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย ทางสถานพยาบาลจะเป็นผู้มายื่นเรื่องเบิกกับทางสำนักงานประกันสังคม
2. กรณีเข้ารับบริการทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาลเอกชน ผู้ป่วยนอกจ่ายค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินเดือนละ 2,000 บาท ผู้ป่วยใน จ่ายค่าบริการทางการแพทย์ เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินเดือนละ 4,000 บาท
3. ค่ารถพยาบาลหรือค่าพาหนะรับส่งผู้ทุพพลภาพ ให้เหมาจ่ายไม่เกินเดือนละ 500 บาท
4. ผู้ประกันตนที่ทุพพลภาพและเข้ารับการฟื้นฟูในศูนย์ฟื้นฟูสมรรถภาพคนงานของสำนักงานประกันสังคมจะมีค่าฟื้นฟูอีก 40,000 บาท

 
เงินทดแทนการขาดรายได้

1. ได้รับในอัตราร้อยละ 50 ของค่าจ้างเป็นรายเดือนตลอดชีวิต ค่าอวัยวะเทียม / อุปกรณ์ / อุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรค เช่น ค่าจ้างเฉลี่ย/เดือน 10,000 บาท ร้อยละ 50 ของค่าจ้างเฉลี่ย/เดือน 5,000 บาท

ค่าทำศพ

1. กรณีผู้ประกันตนที่ทุพพลภาพถึงแก่ความตาย ผู้จัดการศพมีสิทธิได้รับค่าทำศพ 40,000 บาท

• เงินสงเคราะห์กรณีผู้ประกันตนที่ทุพพลภาพถึงแก่ความตายผู้มีสิทธิได้รับดังนี้

             -  ผู้ประกันตนจ่ายเงินสมทบมาแล้วตั้งแต่ 3 ปีขึ้นไปแต่ไม่ถึง 10 ปี จะได้รับเงินสงเคราะห์เท่ากับค่าจ้างเฉลี่ยหนึ่งเดือนครึ่ง

             -  ผู้ประกันตนจ่ายเงินสมทบมาแล้วตั้งแต่ 10 ปีขึ้นไป  จะได้รับเงินสงเคราะห์เท่ากับค่าจ้างเฉลี่ยห้าเดือน

รับคืนเงินกรณีชราภาพ

1. ผู้ประกันตนสามารถรับเงินคืนกรณีชราภาพได้ทั้งหมดในส่วนที่สะสมไว้ ให้ยื่นคำขอรับสิทธิประโยชน์ภายใน 1 ปี นับแต่วันที่ได้รับอนุมัติให้เป็นผู้ทุพพลภาพ (ดูรายละเอียดในกรณีชราภาพ)

 
หลักฐานที่ต้องใช้เพื่อขอรับประโยชน์ทดแทน (กรณียื่นคำขอฯเพื่ออนุมัติให้เป็นทุพพลภาพ)

       -  แบบคำขอรับประโยชน์ทดแทน (สปส. 2-01)

       -  ใบรับรองแพทย์ที่ระบุว่าเป็นบุคคลทุพพลภาพ

       -  สำเนาเวชระเบียน

       -  สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน หรือบัตรอื่นที่ทางราชการออกให้

       -  สำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคารประเภทออมทรัพย์หน้าแรกซึ่งมีชื่อและเลขที่บัญชี (กรณีขอรับเงินทางธนาคาร) ผ่านทางบัญชีธนาคารของผู้ประกันตน 9 ธนาคาร มีดังนี้ ธนาคารกรุงไทย จำกัด(มหาชน) KTB  ธนาคารกรุงศรีอยุธยา จำกัด (มหาชน) BAY ธนาคารกรุงเทพ จำกัด (มหาชน) BBL  ธนาคารไทยพาณิชย์ จำกัด (มหาชน) SCB ธนาคารกสิกรไทย จำกัด (มหาชน) KBANK ธนาคารทหารไทย จำกัด (มหาชน) TMB ธนาคารธนชาต จำกัด (มหาชน) TBANK  ธนาคารอิสลามแห่งประเทศไทย IBANK (เริ่มใช้ 1 มกราคม 2550)
ธนาคารซีไอเอ็มบีไทย จำกัด (มหาชน) CIMB เดิมคือ ธนาคารไทยธนาคาร จำกัด (มหาชน)
 

หลักฐานที่ต้องใช้เพื่อขอรับค่าอวัยวะเทียม/อุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรคกรณีทุพพลภาพ

        -  แบบคำขอรับประโยชน์ทดแทน (สปส.2 - 01)

        -  ใบเสร็จรับเงิน

        -  ใบรับรองแพทย์ (ให้แพทย์ระบุประเภทอวัยวะเทียม/อุปกรณ์ฯที่ใช้)

        -  สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนหรือบัตรอื่นที่ทางราชการออกให้

        -  หลักฐานอื่นๆ ที่ทางเจ้าหน้าที่ขอเพิ่มเติม

หลักฐานที่ใช้เพื่อขอรับค่าบริการทางการแพทย์ของผู้ประกันตนที่ทุพพลภาพ (กรณีผู้ทุพพลภาพเป็นผู้ยื่นเรือง)

       -  แบบคำขอรับประโยชน์ทดแทน สปส. 2- 01 หรือแบบคำขอรับบริการทางการแพทย์ของผู้ประกันตนที่ทุพพลภาพกองทุนประกันสังคม สปส. 2-01/3

       -  ใบรับรองแพทย์

       -  ใบเสร็จรับเงิน

       -  สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนหรือบัตรอื่นที่ทางราชการออกให้

       -  หลักฐานอื่นๆ ที่ทางเจ้าหน้าที่ขอเพิ่มเติม

 
หลักฐานที่ใช้เพื่อขอรับค่ารถพยาบาล/พาหนะรับส่ง/ (กรณีทุพพลภาพเป็นผู้ยื่นเรื่อง)

      -   แบบคำขอรับค่าบริการทางการแพทย์ของผู้ประกันตนที่ทุพพลภาพกองทุนประกันสังคม สปส. 2 01/3

      -  ใบรับรองแพทย์

      -  สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนหรือบัตรอื่นที่ทางราชการออกให้

      -  หลักฐานอื่นๆ ที่่ทางเจ้าหน้าที่ขอเพิ่มเติม

 
หลักฐานที่ใช้เพื่อขอรับค่าบริการทางการแพทย์ของผู้ประกันตนที่ทุพพลภาพ (กรณีสถานพยาบาลเป็นผู้ยื่นเรื่อง)

        -  แบบคำขอรับค่าบริการทางการแพทย์ของผู้ประกันตนที่ทุพพลภาพกองทุนประกันสังคม(สำหรับสถานพยาบาล) สปส. 2-19

        -  ใบรับรองแพทย์

        -  ใบสรุป/ใบแสดงรายการค่ารักษาพยาบาล

        -  หลักฐานอื่นๆ ที่ทางเจ้าหน้าที่ขอรับเพิ่มเติม

หลักฐานที่ใช้การเปลี่ยนสถานพยาบาลกรณีมีการย้ายที่อยู่อาศัย
   

        -  กรอกแบบเลือก/เปลี่ยนสถานพยาบาล สำหรับผู้ประกันตนที่ทุพพลภาพ

        -  หนังสือรับรองของเจ้าบ้านพร้อมลงลายมือชื่อ เพื่อรับรองการอยู่อาศัยของผู้ประกันตนที่ทุพพลภาพ

       -  สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของเจ้าบ้านพร้อมรับรองสำเนา

       -  สำเนาทะเบียนบ้านที่ผู้ประกันตนที่ทุพพลภาพอยู่อาศัยและรับรองสำเนา

       -  หลักฐานอื่นๆ ที่ทางเจ้าหน้าที่ขอรับเพิ่มเติม
 

สถานที่ยื่นเรื่อง
สำนักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครพื้นที่/จังหวัด/สาขา ที่สั่งจ่ายเงินทดแทนการขาดรายได้ให้ผู้ทุพพลภาพ
 
ขั้นตอนการขอรับประโยชน์ทดแทน

1. ผู้ประกันตนต้องกรอกแบบ สปส. 2-01 พร้อมลงลายมือชื่อและนำมายื่นที่สำนักงานประกันสังคมเขตพื้นที่/จังหวัด/สาขา พร้อมหลักฐาน
2. เจ้าหน้าที่ตรวจหลักฐาน นัดตรวจร่างกายผู้ประกันตนเพื่อประเมินการสูญเสียโดยแพทย์ขึ้นทะเบียนกับสำนักงานประกันสังคม และเสนอคณะกรรมการการแพทย์เพื่อพิจารณาอนุมัติ
3. สำนักงานประกันสังคมมีหนังสือแจ้งผลการพิจารณาแก่ผู้ประกันตนที่ยื่นคำขอฯ
4. พิจารณาสั่งจ่ายเงินทดแทนการขาดรายได้กรณีทุพพภาพเป็นรายเดือนตลอดชีวิต
   เงินสด / เช็ค (ผู้มีสิทธิมาขอรับด้วยตนเองหรือมอบอำนาจให้บุคคลอื่นมารับแทน)
   ส่งธนาณัติให้ผู้ประกันตนที่ทุพพลภาพ
   โอนเข้าบัญชีธนาคารตามบัญชีของผู้ขอรับประโยชน์ทดแทน 9 ธนาคาร มีดังนี้  ธนาคารกรุงไทย จำกัด(มหาชน) KTB  ธนาคารกรุงศรีอยุธยา จำกัด (มหาชน) BAY ธนาคารกรุงเทพ จำกัด (มหาชน) BBL  ธนาคารไทยพาณิชย์ จำกัด (มหาชน) SCB ธนาคารกสิกรไทย จำกัด (มหาชน) KBANK  ธนาคารทหารไทย จำกัด (มหาชน) TMB ธนาคารธนชาต จำกัด (มหาชน) TBANK ธนาคารอิสลามแห่งประเทศไทย IBANK (เริ่มใช้ 1 มกราคม 2550)
   ธนาคารซีไอเอ็มบีไทย จำกัด (มหาชน) CIMB เดิมคือ ธนาคารไทยธนาคาร จำกัด (มหาชน)