การบริการที่ท่านจะได้รับจากสถานพยาบาล /(14 โรคยกเว้น)/ข้อสังเกต
- การบริการที่ท่านจะได้รับจากสถานพยาบาล
- สถานพยาบาลต่าง ๆ จะให้การตรวจวินิจฉัยและรักษาแก่ผู้ประกันตนตามมาตรฐานทางการแพทย์ รวมถึงรับผิดชอบค่าใช้จ่ายในกรณีที่ทางโรงพยาบาล ไม่สามารถให้บริการได้ และต้องมีการส่งตัวไปรับการรักษายังสถานพยาบาลอื่น
- การบริการจากสถานพยาบาลเครือข่าย
- คือ การที่ผู้ประกันตนได้รับบัตรรับรองสิทธิฯ ที่ระบุชื่อสถานพยาบาลและสถานพยาบาลนั้นมีสถานพยาบาลอื่นที่เป็นเครือข่าย ร่วมกัน ผู้ประกันตนสามารถเข้ารับการรักษาพยาบาลได้ในทุกสถานพยาบาลที่อยู่ในเครือ ข่ายโดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย ใด ๆ ทั้งสิ้น
- โรคและบริการที่ไม่มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์ (กลุ่ม 14 โรคยกเว้น) ดังนี้
- โรคหรือการประสบอันตรายอันเนื่องจากการใช้สารเสพเสพติดตามกฎหมายว่าด้วยยาเสพติด
- โรคเดียวกันที่ต้องใช้ระยะเวลารักษาตัวในโรงพยาบาล ประเภทคนไข้ในเกิน 180 วันใน 1 ปี
- การบำบัดทดแทนไต กรณีไตวายเรื้อรัง ยกเว้น กรณีเจ็บป่วยด้วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายให้มีสิทธิได้รับบริการ ทางการแพทย์โดยการบำบัดทดแทนไตด้วยวิธีการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม ด้วยวิการล้างช่องท้องด้วยน้ำยาอย่างถาวร และด้วยวิธีการปลูกถ่ายไต ตามหลักเกณฑ์เงื่อนไขและอัตราที่กำหนด
- การกระทำใดๆ เพื่อความสวยงามโดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์
- การรักษาที่ยังอยู่ในระหว่างการค้นคว้าทดลอง
- การรักษาภาวะมีบุตรยาก
- การตรวจเนื้อ เยื่อเพื่อการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะยกเว้น การตรวจเนื้อเยื่อเพื่อการปลูกถ่ายไขกระดูกของผู้ประกันตน ให้จ่ายค่าตรวจเนื้อเยื่อเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น แต่ไม่เกิน 7,000 บาทต่อราย ตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไขที่คณะกรรมการการแพทย์กำหนด
- การตรวจใดๆ ที่เกินกว่าความจำเป็นในการรักษาโรคนั้น
- การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ ยกเว้น
(ก) การปลูกถ่ายไขกระดูก ให้ จ่ายค่าบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายในอัตรา 750,000 บาทต่อราย แก่สถานพยาบาลที่ให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตนจนสิ้นสุดกระบวนการปลูก ถ่ายไขกระดูกโดยจะต้องเป็นสถานพยาบาลที่คณะกรรมการการแพทย์รับรอง และได้ทำความตกลงไว้กับสำนักงานในการให้บริการทางการแพทยืแก่ผู้ประกันตน กรณีการปลูกถ่ายไขกระดูกตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไขที่กำหนด
(ข) การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะกระจกตา โดยให้เหมาจ่ายค่าบริการทางการแพทย์แก่สถานพยาบาล 20,000 บาทและให้ศูนย์ดวงตาสภากาชาดไทย 5,000 บาท ตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไขที่กำหนด
- การเปลี่ยนเพศ
- การผสมเทียม
- การบริการระหว่างรักษาตัวแบบพักฟื้น
- ทันตกรรม ยกเว้น การถอนฟัน การอุดฟัน การขูดหินปูนและผ่าฟันคุด ให้ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงตามความจำ เป็น แต่ไม่เกิน 300 บาทต่อครั้ง และไม่เกิน 600 บาทต่อปี กรณีใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้มีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่าย จริงไม่เกิน 1,500 บาท ภายในระยะเวลา 5 ปี
- แว่นตา
ข้อสังเกต
กรณีไม่มีบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล
สำหรับผู้ประกัน ตนที่จ่ายเงินสมทบในส่วนของกรณีเจ็บป่วยครบตามเงื่อนไขแล้วแต่ยังไม่มีบัตร รับรองสิทธิฯ สามารถเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลได้ หากประสบอันตรายจากอุบัติเหตุสามารถเบิกค่าบริการทางการแพทย์ตามอัตราเดียวกับการเจ็บป่วยกรณีอุบัติเหตุ ส่วนการเจ็บป่วยด้วยโรคอื่น ๆ สามารถเบิกค่าบริการทางการแพทย์ได้ในอัตราเดียวกับการเจ็บป่วยกรณีฉุกเฉิน
กรณีผู้ประกันตนจำเป็นต้องรับการรักษาตัวประเภทผู้ป่วยใน
ให้ผู้ประกันตน หรือผู้ที่เกี่ยวข้อง แจ้งสำนักงานประกันสังคมในท้องที่ที่เกิดเหตุทราบทันที เพื่อให้สำนักงานประกันสังคมดังกล่าว กำหนดสถานพยาบาลให้ผู้ประกันตนใช้บริการทางการแพทย์ต่อไป
